为什么现在医院都不建议溶栓
“溶栓”，这个听起来有点专业的词汇，其实指的是一种通过药物溶解血栓，从而疏通血管的治疗手段。在过去，溶栓是急性心肌梗死、脑梗塞等疾病抢救中的“王牌”疗法，尤其是在血管介入治疗（比如支架）普及之前，溶栓几乎是唯一能快速打通堵塞血管的方法。但是，正如你所观察到的，现在很多医院确实不再像以前那样频繁推荐溶栓了，这并不是因为溶栓本身失效了，而是因为医疗技术的进步以及我们对溶栓利弊的认识更加深刻和全面了。简单来说，溶栓就像一把双刃剑，虽然能救命，但也有一定的风险，因此，现代医学更强调在权衡利弊的基础上，选择对患者最合适的治疗方案。
溶栓治疗的原理及适应症
溶栓治疗的核心在于使用溶栓药物，这些药物通常是组织型纤溶酶原激活剂（tPA）或链激酶等，它们能激活人体自身的纤溶系统，促进血栓的溶解。这就像给堵塞的管道倒入疏通剂，试图把“堵塞物”溶解掉，恢复血液的正常流动。
溶栓治疗的适应症主要集中在以下几种急性血管堵塞性疾病：
- 急性心肌梗死（AMI）： 由于冠状动脉堵塞导致心肌缺血坏死，溶栓能快速开通血管，挽救濒死的心肌。在早期，尤其是在没有条件进行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗，即支架）的医院，溶栓是重要的救命手段。
- 急性缺血性脑卒中（脑梗塞）： 由于脑血管堵塞导致脑组织缺血坏死，溶栓能在一定时间内溶解血栓，减少脑组织损伤。
- 急性肺栓塞： 由于肺动脉堵塞导致肺循环障碍，溶栓能快速改善血流。
- 其他动脉或静脉血栓： 在某些情况下，也可能使用溶栓治疗其他部位的血管堵塞。
为什么现在溶栓不再是首选？
虽然溶栓能够有效溶解血栓，但在实践中，它也存在着一定的局限性和风险，这些因素共同导致了目前“不首选溶栓”的现状。
- 溶栓的“时间窗”限制： 溶栓治疗的效果与开始治疗的时间密切相关。对于心肌梗死，通常需要在发病后12小时内进行溶栓，而对于脑梗塞，时间窗则更加严格，通常需要在发病后4.5小时内。一旦超过时间窗，溶栓的效果会大打折扣，甚至可能增加出血的风险。在实际操作中，等待确诊和准备药物的时间也会影响溶栓的时效性。
- 出血风险： 溶栓药物是通过溶解血栓来发挥作用，它会激活人体的纤溶系统，在溶解有害血栓的同时，也可能影响其他正常的凝血功能，导致出血。最严重的并发症包括脑出血，这是一种致命的风险。其他出血风险还包括消化道出血、鼻出血、皮下出血等等。因此，溶栓治疗需要严格评估患者的出血风险，有出血倾向的患者并不适合溶栓治疗。
- 再灌注损伤： 当堵塞的血管重新开通，血液重新涌入缺血的组织时，可能会出现“再灌注损伤”，加重组织损伤。溶栓后，梗死的组织可能反而会变得更糟，这是一种潜在的风险。
- 再闭塞风险： 溶栓治疗虽然可以溶解血栓，但它并不能解决血管狭窄的根本问题，一旦溶解的血栓再次形成，血管就可能再次闭塞。这使得溶栓的效果可能并不持久。
- 医疗技术的进步： 随着介入技术的发展，PCI（经皮冠状动脉介入治疗）和机械取栓等技术日趋成熟。这些治疗方法能更直接、更有效地开通血管，减少了再闭塞的风险，并且并发症相对较少，特别是在具备介入治疗条件的医院，这些治疗方法已经逐渐取代了溶栓治疗。 例如，对于心肌梗死，PCI能直接将支架放入狭窄的血管，立即恢复血流，效果比溶栓更直接更彻底。对于脑梗塞，机械取栓能够在一定时间内取出血管里的血栓，有效避免了溶栓药物带来的出血风险。
- 溶栓效果的不确定性： 溶栓的效果并不是100%的，有些患者对溶栓药物不敏感，或者血栓本身的性质特殊，溶栓效果不佳。这导致溶栓治疗的结果存在不确定性。
现代医学更强调综合评估和个体化治疗
基于上述原因，现代医学更加强调对患者进行全面的评估，根据患者的病情、身体状况、医院的条件等因素，选择最合适的治疗方案。对于急性心肌梗死和脑梗塞，如果患者在“时间窗”内，且没有明显溶栓禁忌症，同时医院具备介入治疗条件，通常会首选介入治疗。如果患者不适合介入治疗，或者医院不具备介入治疗条件，溶栓仍然是一种可行的选择。但即使选择溶栓，也会严格评估患者的出血风险，并密切监测治疗过程。
溶栓仍然有其存在的价值
虽然在很多情况下，溶栓不再是首选，但这并不意味着溶栓完全被淘汰。在一些不具备介入治疗条件的基层医院，或在患者发病早期，溶栓仍然是一种非常重要的救命手段。特别是在急性心肌梗死中，溶栓可以作为PCI治疗前的桥梁，为患者争取更多的时间。总而言之，溶栓并不是“过时”的疗法，它仍然是治疗急性血管堵塞性疾病的重要选择之一，只是我们现在更强调根据患者的具体情况，选择最合适的治疗方法。
为什么有的医院仍然在推崇溶栓？
虽然我们前面解释了为什么现代医学在很多情况下不再首选溶栓，但这并不代表所有医院都完全放弃了这项治疗手段。事实上，仍然有一些医院在特定情况下推崇溶栓治疗。这其中原因也比较复杂，可以从以下几个角度进行分析：
- 医疗资源和地域差异： 不同地区、不同医院的医疗资源配置存在显著差异。大城市的三甲医院往往具备完善的介入治疗设备和技术，可以快速开展PCI和机械取栓等治疗，自然会首选这些更加高效、安全的手段。而在一些偏远地区或者基层医院，可能不具备这些条件，介入治疗需要转诊到上级医院，这往往会耽误治疗的最佳时间。在这种情况下，溶栓仍然是抢救患者的重要手段，甚至是唯一可选的手段。
- 患者发病时间的延迟： 对于急性心肌梗死和脑梗塞，时间就是生命。患者从发病到就医可能存在时间延迟，如果到达医院的时间已经超过介入治疗的时间窗，那么溶栓仍然是一个可以考虑的选择。例如，如果患者发病超过12小时才到医院，即使医院具备介入治疗条件，也不能进行支架手术了，这个时候溶栓可能仍然是一种挽救患者的方法。
- 患者的经济因素： 介入治疗的费用通常比溶栓治疗高，对于一些经济困难的患者来说，溶栓可能是一种更经济实惠的选择。当然，这需要充分考虑患者的具体情况和风险。医生在选择治疗方案时，也会考虑患者的经济状况。
- 溶栓治疗的适应症： 虽然介入治疗优势明显，但对于某些特殊的患者，溶栓仍然有其独特的优势。例如，对于某些大面积心肌梗死，可能同时存在多个血管堵塞，如果进行介入治疗，需要耗费较长时间，溶栓反而能更快速的开通多个血管。
- 医院的医疗水平和技术偏好： 不同医院的医疗水平和技术偏好也可能导致治疗方案的选择有所不同。有些医院可能更擅长溶栓治疗，或者对溶栓治疗的经验更丰富，因此在某些情况下会更倾向于选择溶栓。这需要患者和家属充分了解不同医院的特色，根据自身情况进行选择。
- 溶栓治疗的技术进步： 溶栓药物和溶栓技术也在不断发展和进步，新型溶栓药物的出血风险更低，溶栓技术也更加精细化。这可能让一些医院对溶栓治疗重拾信心，更加积极地开展溶栓治疗。例如，新型的溶栓药物尿激酶原，在溶解血栓的同时，出血的风险相对降低。
- 转诊体系不完善： 在一些地方，转诊体系不够完善，患者从基层医院转到上级医院往往需要花费较多时间，而急性血管堵塞的治疗，时间是关键。为了在第一时间挽救生命，基层医院可能更倾向于选择溶栓，而不是等待转诊。
如何正确看待不同医院的选择？
面对不同医院对溶栓治疗的不同态度，患者和家属应该如何看待呢？最重要的是要充分了解病情，选择合适的医院和治疗方案。以下是一些建议：
- 了解病情： 首先要了解患者的病情，包括发病时间、主要症状、既往病史等等。
- 选择医院： 在条件允许的情况下，尽量选择具备介入治疗能力的医院。如果条件不允许，也要选择医疗水平较高的医院。
- 咨询医生： 详细咨询医生，了解不同治疗方案的优缺点、风险和获益，并充分与医生沟通，选择最适合的治疗方案。
- 尊重医生的意见： 医生会根据患者的具体情况，给出专业的建议。患者和家属应该尊重医生的意见，并积极配合治疗。
- 不盲目迷信或否定某种疗法： 溶栓和介入治疗都有各自的优势和局限性，要根据具体情况进行选择，不能一概而论。
总而言之，是否选择溶栓治疗，需要综合考虑患者的病情、医院的条件、医生的经验等多种因素。没有绝对的“最好”，只有最合适的。患者和家属要积极了解信息，并与医生充分沟通，选择最适合的治疗方案。溶栓治疗在特定的情况下仍然是救命的良方，不应被完全否定。随着医疗技术的不断进步，我们对疾病的认知也越来越深入，相信未来会出现更多更好的治疗手段，为患者带来更多福音。
评论